1.大結(jié)胸-急性腹膜炎證態(tài)
【中醫(yī)別名】熱實結(jié)胸證，大陷胸湯證，結(jié)胸證。
【臨床表現(xiàn)】熱實結(jié)胸證的臨床表現(xiàn)可以歸納如下：
（1）疼痛：心下痛；從心下至少腹硬滿而痛。
（2）腹診有拒按、按之石硬的體征。
（3）發(fā)熱：日晡所小有潮熱，即下午3～4時發(fā)熱。
（4）不大便五六日。
（5）舌上燥而渴，即口渴舌燥。
（6）短氣（呼吸急促）、躁煩、心中懊憹、惡心嘔吐、躁擾不寧等。
（7）舌質(zhì)老黃，苔黃厚膩，脈沉緊有力或浮滑。
【證態(tài)概念】
源于《傷寒論》
128 問曰：病有結(jié)胸、有藏結(jié)。其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮、關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸。
129 何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故、時時下利，寸脈浮、關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白苔滑者，難治。
130 藏結(jié)，無陽證，不往來寒熱，（一云，寒而不熱）其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。
解說：以上三條是結(jié)胸證與臟結(jié)的鑒別。按之痛與不痛是首要鑒別點。按照西醫(yī)的觀點，對一個包塊或者在病變部位進行按診，有壓痛的首先考慮炎癥，無壓痛的首先考慮腫瘤，參考其它臨床表現(xiàn)，如有發(fā)熱，煩躁不安，劇烈疼痛，不大便，飲食減少等表現(xiàn)，這是炎癥；如果病人不發(fā)熱，表面上沒有什么病癥表現(xiàn)，飲食如故，但是病人的脈象和舌苔表現(xiàn)出機體處于全身虛弱和寒凝聚結(jié)的狀態(tài)，不僅考慮是腫瘤而且考慮可能是惡性腫瘤。所以藏結(jié)與惡性腫瘤是一個證態(tài)。
131 病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。
大黃半斤、葶藶子熬半升、芒硝半升、杏仁去皮尖，熬黑，半升
右四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕、白密二合、水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下；如不下，更服，取下位效。禁如藥法。
134 太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)、數(shù)則為熱、動則為痛、數(shù)則為虛；頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，（一云頭痛即眩）胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩、心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。
大陷胸湯方
大黃去皮六兩、芒硝一升、甘遂一錢匕、由三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓；內(nèi)芒硝，煮一兩沸；內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。
135 傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋�，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
137 太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日脯所小有潮熱，（一云日脯所發(fā)心胸大煩）從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。
解說：綜合131條～137條為大結(jié)胸證的病因、病機、臨床表現(xiàn)以及治療方法。
（1）熱實結(jié)胸證的病位：陳亮斯：“結(jié)胸者，結(jié)于胸中，而連于心下也�！匚妇悴。顺山Y(jié)胸”。從而明確了對結(jié)胸的部位是以胃脘為主，而不是專指胸膈�！翱蜌鈩与酢本褪钦f感染波及到膈以及膈的臨近器官，即胸腔的下部器官和腹腔的上部器官，包括膈下的肝、膽、胰、胃及十二指腸、大、小網(wǎng)膜等，膈上的肺、胸腔、心包腔，縱隔等的下部，以及膈肌、膈腹膜、膈胸膜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹膜壁層神經(jīng)來源于肋間神經(jīng)及腰神經(jīng)，屬于體神經(jīng)系統(tǒng)，故觸痛敏感性強，疼痛定位準(zhǔn)確，受到炎癥刺激后引起腹壁肌肉緊張，而且腹部壓痛和腹肌緊張的范圍與急性腹膜炎的范圍是一致的，比病人指出的腹痛部位和范圍更能代表急性腹膜炎的部位和范圍。熱實結(jié)胸證具有上、下腹部固定的壓痛點，疼痛的程度比較劇烈，定位明確等特點，所以其病位在胸腹腔。
（2）熱實結(jié)胸證的病變性質(zhì)：根據(jù)以上臨床表現(xiàn)的描述，可以看出熱實結(jié)胸證的腹痛是病人可以定位的腹痛，病人能夠定位的腹痛，病變來自腹壁腹膜，有這種腹痛時，大致有急性腹膜炎，如果同時還有前腹壁壓痛和腹肌緊張，則急性腹膜炎的診斷應(yīng)能成立。心下痛；按之痛；心下因硬；從心下至少腹硬滿而痛（手）不可近者；心下痛，按之石硬者等描述充分說明熱實結(jié)胸證與急性腹膜炎是一個證態(tài)。
“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋崱�，“日脯所小有潮熱”，“無大熱”等描述說明有發(fā)熱，這也是急性腹膜炎的基本癥狀，發(fā)熱的時間、程度、熱型隨病因、病情而異。由于腹膜受到刺激胃腸功能紊亂出現(xiàn)惡心嘔吐、煩躁不安，胸腹不適、心中懊憹等表現(xiàn)。由于炎癥刺激腸腹膜，引起腸麻痹，腸梗阻，所以出現(xiàn)數(shù)日不大便。由于大量炎性滲出物聚積于腹腔，引起水電解質(zhì)紊亂，所以出現(xiàn)口渴，口舌干燥。由于發(fā)熱及胸腹腔積液壓迫肺，所以出現(xiàn)呼吸急促、氣短等表現(xiàn)。這些都是急性腹膜炎的典型臨床表現(xiàn)。
（3）“客氣動膈”、“胸胃俱病”與膈上、下感染狀態(tài)的關(guān)系。中醫(yī)對膈的認(rèn)識與西醫(yī)對膈的認(rèn)識基本是一致的，中醫(yī)認(rèn)為膈下是“胃”，西醫(yī)則知膈下有肝、膽、胰、脾、胃及十二指腸等。急性腹膜炎分原發(fā)性及繼發(fā)性，繼發(fā)性多見，其主要原因是闌尾炎穿孔，胃及十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽道透壁性感染及穿孔、肝膿腫破裂、腸傷寒穿孔等，一者這些器官大多緊連膈下，二者膈腹膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)，易于把感染引導(dǎo)至膈下間隙，引起膈下間隙感染。膈下間隙感染約2/3的病例經(jīng)治療后炎癥可吸收，1/3的病人則發(fā)展為局限性膿腫。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反應(yīng)，此時可出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸痛等癥狀。據(jù)有關(guān)資料分析，胸部癥狀突出者占45%，腹部癥狀明顯者約40%，X光透視及拍片可有胸腔積液、胸膜反應(yīng)及肺下部浸潤等。當(dāng)膈下膿腫穿破膈肌時，首先引起胸腔漿液滲出性炎癥，繼而形成膿胸。有時由于膿腫的穿破擴散，膈上、膈下，肝內(nèi)，肝外可以同時有膿腫存在。膈下膿腫和膿胸、肝膿腫的鑒別有時較為困難。所以膈下、上感染有著密切的關(guān)系，在古代沒有抗菌素及腹部外科手術(shù)，以上病理狀態(tài)比現(xiàn)代更多、更嚴(yán)重，所以古代醫(yī)學(xué)家提出“客氣動膈”“胸胃俱病，乃成結(jié)胸”實際上是把膈上、膈下的感染狀態(tài)作為一個病理單元，稱之為熱實結(jié)胸證。
（4）熱實結(jié)胸證的病因，“病發(fā)于陽而反下之，熱人因作結(jié)胸……所以成結(jié)胸者下之太早故也”。這是因為闌尾炎、胃及十二指腸潰瘍、膽胰系統(tǒng)感染在透壁之前及穿孔之前，都會有局部腹膜炎癥反應(yīng)及腹痛加重或發(fā)熱等屬于陽證的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原則在腹痛原因確定之前禁用導(dǎo)瀉，以免促發(fā)穿孔引起急性腹膜炎，這與熱實結(jié)胸證的成因：“病發(fā)于陽……下之太早”相一致。
【鑒別診斷】
（1）急性腹膜炎與內(nèi)科急腹痛的鑒別和熱實結(jié)胸證與痞證、小陷胸湯證相鑒別的融合。西醫(yī)認(rèn)為，急性腹膜炎首先要與內(nèi)科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔內(nèi)感染病，急性胃腸炎、痢疾等急性消化道感染相鑒別，鑒別的要點是內(nèi)科急腹痛沒有腹膜刺激征、按之柔軟，沒有肌緊張感，壓痛無或不劇烈，這與《傷寒論》中按之濡者為痞，按之石硬為結(jié)胸相一致。某些傷寒學(xué)家把小結(jié)胸證歸于痞證有一定道理，有人則認(rèn)為小結(jié)胸證是胸腔器官的感染。痞證則與現(xiàn)代的胃腸道內(nèi)急性感染如急性胃腸炎、痢疾等相一致。
（2）急性腹膜炎與腸梗阻相鑒別和熱實結(jié)胸證與大承氣湯證相鑒別的融合。腸梗阻屬陽明腑實證，用大承氣湯治療，這已是醫(yī)學(xué)常識，傷寒學(xué)家早就指出“大承氣專主腸中燥屎，大陷胸并主心下水食”，說明大承氣湯證的病變部位在腸內(nèi)，熱實結(jié)胸證的部位在心下，有在胃腸之外的含義，這種認(rèn)識與西醫(yī)對腹膜炎的認(rèn)識（感染位于胃腸之外的腹膜腔內(nèi)）和腸梗阻的認(rèn)識（腸梗阻后感染位于腸道內(nèi)）是一致的。
（3）熱實結(jié)胸證與大柴胡湯證的鑒別和急性腹膜炎與膽、胰急性感染相鑒別的融合。急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎當(dāng)感染透出包膜或穿孔時都會引起局限性或彌漫性腹膜炎，這時符合熱實結(jié)胸證，而當(dāng)感染未透壁時，必須與急性腹膜炎相鑒別，鑒別的要點是：膽、胰急性感染疼痛的位置以胸脅為主可向背部、肩部放射，有劇烈的頻繁的嘔吐或腹瀉，壓痛部位與膽胰位置相近，腹膜刺激征無或很局限（心中痞硬、嘔吐下利），而急性腹膜炎則腹肌緊張明顯，按之石硬，從心下至少腹硬滿而痛等。從臨床表現(xiàn)膽、胰急性感染與大柴胡湯證一致，現(xiàn)代用大柴胡湯治療急性胰炎，急性膽囊炎已屬常規(guī)治療。同時，也解釋了熱實結(jié)胸證與黃疸之間的關(guān)系，如134條所述：“若不結(jié)胸……小便不利，身必發(fā)黃�！边@是因為10%的急性胰腺炎，10%的急性非結(jié)石性膽囊炎，1/3的急性結(jié)石性膽囊炎出現(xiàn)黃疸，這些黃疸都伴有腹痛、發(fā)熱等，與熱實結(jié)胸證相似，所以當(dāng)排除了結(jié)胸證之后（即沒有發(fā)生急性腹膜炎），有些病人就會出現(xiàn)黃疸，這些黃疸與大柴胡湯證（急性膽、胰感染）有一定的關(guān)系。
（4）急性腹膜炎與急性盆腔炎的鑒別和熱實結(jié)胸證與熱入血室相鑒別的融合�！盁崛胙�，如結(jié)胸狀”，熱入血室應(yīng)當(dāng)與結(jié)胸證鑒別，鑒別要點是：熱入血室必與經(jīng)水適來適斷有關(guān)，而結(jié)胸證與經(jīng)水無關(guān)；熱入血室的腹痛是在下腹部或兩側(cè)下腹部、胸脅部、疼痛不甚劇烈，沒有結(jié)胸證“按之石硬，從心下至少腹硬滿而痛，不可近”的表現(xiàn)，按照西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，熱入血室是婦女經(jīng)期感染急性盆腔炎的表現(xiàn)，熱實結(jié)胸證與熱入血室的鑒別要點與急性腹膜炎與急性盆腔炎的鑒別是一致的。
（5）熱實結(jié)胸證與太陽蓄血證之間的關(guān)系。106條、124條、125條為太陽蓄血證，其主要表現(xiàn)是發(fā)熱惡寒，少腹硬滿急結(jié)、下血愈等�！秱摗分兴f的“少腹急結(jié)”、“少腹里急”實則指小腹部拘急疼痛。臍下正中部疼痛謂之小腹痛。以上臨床表現(xiàn)符合盆腔感染中盆腔膿腫的表現(xiàn)。盆腔膿腫常系盆腔化膿性感染的結(jié)果，常見的原因如闌尾炎穿孔，彌漫性腹膜炎的并發(fā)癥，婦女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。當(dāng)膿腫形成時其主要表現(xiàn)是下腹痛或墜脹感，常有典型的膀胱刺激癥狀或直腸刺激癥狀，這與少腹硬、滿、急結(jié)一致。當(dāng)膿腫穿破直腸、陰道、膀胱時，由于得到引流，排出膿血而愈，此乃“下血愈”的一種解釋。當(dāng)膿腫破向腹腔時又會引起急性腹膜炎。可見熱實結(jié)胸證（急性腹膜炎）與太陽蓄血證（盆腔膿腫）有著互相演變的關(guān)系，同時需要鑒別。由此也可看出盆腔感染、盆腔膿腫與急性盆腔炎（熱入血室）關(guān)系密切，即太陽蓄血證與熱入血室證關(guān)系密切，所以傷寒學(xué)家邢錫波認(rèn)為：蓄血證，應(yīng)與熱入血室聯(lián)系起來方為全面，是有道理的�？梢姛釋嵔Y(jié)胸證、熱入血室證、太陽蓄血證之間的演變關(guān)系，鑒別要點與急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔膿腫之間的演變關(guān)系，鑒別要點是一致的，是可融合的。
（6）懸飲證與大結(jié)胸證、痞證都與水電解質(zhì)紊亂有關(guān)，痞證下利為炎癥滲出物在腸道內(nèi)形成并排出體外；大結(jié)胸證為化膿性滲出物聚集在腹腔并有胸腔反應(yīng)性滲出；懸飲證則為炎癥滲出液（非膿性）或漏出液聚積于第三體腔，當(dāng)以大結(jié)胸證為參考系時，懸飲證的熱象明則不顯。五苓散證也與第三體腔積液有關(guān)，它更偏重于漏出液。還要根據(jù)病人的全身情況、病情的緩急、積液量的多少等情況選用五苓散或者十棗湯。
【治療】大陷胸湯
大陷胸湯藥理研究
（1）利尿：動物實驗表明，大陷胸湯煎劑有非常顯著的利尿作用，其排尿量以及排鈉、鉀量與速尿相似，比對照組生理鹽水組顯著增多。在對大陷胸湯抗急性腎功能衰竭的實驗研究中，發(fā)現(xiàn)本方具有利尿、保護腎功能及提高免疫功能的作用。大陷胸湯具有類似速尿的利尿作用，此作用可能與其抑制腎小管對鈉鉀重吸收有關(guān)，因而其治療急性腎功能衰竭和肺水腫的臨床效果，可能與其利尿、導(dǎo)瀉而致血容量減少有關(guān)。臨床觀察對大劑量速尿治療無效的病例，用大陷胸湯依然有效，可能與其導(dǎo)瀉作用有關(guān)。導(dǎo)瀉作用減輕了體內(nèi)過多的水分，減輕了腎周圍組織水腫對腎皮質(zhì)的壓迫，使腎小球濾過功能得以恢復(fù)，尿量增加。大陷胸湯可促進尿閉的動物排尿，減少尿毒癥性胸腹水，促進利尿可加速毒物排泄，對腎臟具有某種保護作用。
通過對大黃、芒硝、甘遂的藥理研究及復(fù)方研究都證明大陷胸湯具有瀉下和利尿作用。腹膜對感染具有強大的防御能力，腹膜的面積相當(dāng)于人體的體表面積，但其吸收等滲液的能力則大大超出皮膚，特別是膈腹膜下有豐富的淋巴組織，吸收能力極強，在腹膜炎早期能將大量滲液及毒素吸收。大陷胸湯通過其逐水利尿作用可使經(jīng)腹膜吸收的大量滲液及毒素通過腎和腸排出體外，為機體消除感染提供有利條件，利于炎癥的消退和局限化，同時也可消除胸腔的反應(yīng)性積液和肺底部浸潤。
（2）改善急性腎衰竭的癥狀：大陷胸湯可使氯化汞中毒的家兔當(dāng)天無尿現(xiàn)象得到明顯改善，尿量保持為中毒前的58.7%。對氯化汞中毒家兔血中尿素氮升高無明顯影響，但給藥組幾乎未出現(xiàn)胸腹水，而生理鹽水組胸腹水達（120±55.7）ML。能夠明顯減輕氯化汞中毒家兔腎臟的病理損害。
（3）提高小鼠腹腔巨噬細(xì)胞吞噬能力。
臨床應(yīng)用：臨床報道，用大陷胸湯治療結(jié)核性胸膜炎、急性胰腺炎、腸梗阻、急性腹膜炎、急性闌尾炎、胃及十二指腸潰瘍穿孔均能取得良好效果，應(yīng)用大陷胸湯治療流行性出血熱所出現(xiàn)的高血容量綜合征及肺水腫等嚴(yán)重合并癥，療效令人滿意。
結(jié)論：熱實結(jié)胸證與膈上、下急性感染狀態(tài)相吻合；大陷胸湯可將胸、腹腔的炎性滲出液及毒素迅速排出體外，為消除胸、腹腔炎癥，促使炎癥局限化提供有利條件。
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發(fā)表于 2019-6-23 18:32:27
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